Reunião Científica, 16 de março de 2018
Os serviços de ORL-Pediatria, coordenado pela Prof. Dra. Rebecca Maunsell e de Otoneurologia, coordenado pela Prof. Dra. Raquel Mezzalira e Prof. Dra. Guita Stoler, apresentaram hoje casos clínicos para os membros da Disciplina.
A exposição do Serviço de ORL-Pediatria ficou a cargo da Dra. Lorena T. Giacomin, R2, que relatou um interessante caso de Laringite pós Intubação. Durante sua exposição ela fez uma excelente síntese dos fatores de risco para obstrução respiratória e desenvolvimento de estenose da via aérea pós intubação em crianças, entre eles a técnica inadequada de intubação; uma sedação inadequada que leve ao aumento do atrito da sonda contra as paredes da via aérea; o refluxo gastrolaringeo; fatores sistêmicos como hipoperfusão e sepsis; idade do paciente e, finalmente, o tempo de intubação.
Entre as hipóteses em voga atualmente para a fisiopatologia das lesões destacamos a necrose por pressão do tubo sobre a mucosa infraglótica e traqueal. Quando a pressão do balonete ultrapassa a pressão capilar na mucosa acontece a ulceração superficial, que pode culminar em uma condrite. Outra hipótese associa as lesões à movimentação do tubo endotraqueal lesionando a parede da via aérea, principalmente na porção posterior da laringe, região medial das aritenóides, da junção cricoaritenóide e do processo vocal.
A classificação de CALI seria, entre todas as adotadas atualmente, aquela que melhor prediz a possibilidade de aparecimento posterior de estenose em paciente que apresentaram laringite pós extubação.
Na presença de dificuldades respiratórias pós extubação em crianças, principalmente em presença dos fatores de risco, faz-se necessário uma laringoscopia direta, uma reintubação com aplicação tópica de gentamicina e corticóides e a introdução de dexametazona 2 mg/kg endovenosa. Antibióticos são controversos e a extubação se dará 4 dias após o tratamento clínico instituído. Uso do tubo adequado e o respeito ao tempo recomendado de intubação não são garantia para evitar complicações estenóticas.
Devemos lembrar que os sintomas de complicação obstrutivas podem se instalar semanas após a extubação, por isto a importância do correto seguimento destas crianças e da necessidade de alertar os pais quantos aos sinais de alarme que indicam necessidade de retorno imediato.
No caso apresentado o paciente de 7 anos foi intubado em decorrência de TCE com rebaixamento do nível de consciência, Glasgow 3. Somente após a 4ª tentativa de extubação sem sucesso foi solicitada avaliação otorrinolaringológica.
Durante o exame sob anestesia foi constatada a presença de tecido de granulação exuberante obstruindo quase toda a via aérea. Após ressecção cuidadosa do mesmo foi injetado corticóide em todo o leito de implantação da lesão e o paciente permaneceu com um tubo traqueal, retirado com sucesso 4 dias depois. Esta conduta deve ser a adotada em casos similares.
Contraindica-se o uso de laser de CO2 na remoção destes granulomas bastante vascularizados, uma vez que o calor gerado pela vaporização pode ocasionar danos a mucosa sadia. Quando a cartilagem está exposta, é sensato evitar a utilização de mitomicina C. Se falhar a extubação após 4 dias e com o uso de corticóides sistêmicos, repete-se o procedimento.
Em seguida o Dr. Evaldo Cesar M. F. Ferreira, R3 e o Dr. Otávio Alves Garcia Júnior,R2 relataram um caso com diagnóstico de Mèniére provável destacando aspectos psicoafetivos relacionados a estes casos e o último consenso internacional quanto ao tratamento desta condição. Foi detalhado o Consenso elaborado por ocasião do último congresso Mundial de ORL em Paris onde, com plena concordância do nosso serviço, destacam-se mudanças no estilo de vida, reabilitação vestibular e psicoterapia. Poucos pacientes não respondem bem a estas medidas associadas a betaistina, droga de primeira linha e pela qual optamos sempre. Pouco utilizamos diuréticos e não temos experiência com o uso do Menniet. Embora encontremos literatura farta sobre o uso de medidas como corticoterapia intratimpânica, descompressão do saco endolinfático ou terapias destrutivas como gentamicina intratimpânica ou labirintectomia cirúrgica, em nossa casuística tais casos são absolutamente de exceção.
Alguns aspectos da discussão logo após a apresentação merecem destaque. Matéria de conflito entre otorrinolaringologistas e endocrinologistas, discutiu-se quais são as anormalidades a serem valorizadas na curva glicoinsulinêmica e quais podem desempenhar ação deletéria sobre a homeostase labiríntica. Em nosso serviço consideramos que queda maior que 1 mg por minuto na glicemia ou um incremento maior que 70 na soma das taxas de insulina em qualquer momento da realização da curva podem estar associadas ao desenvolvimento de hidropsia endolinfática.
Aguardamos estudos que identifiquem a razão pela qual são tão discrepantes as estatísticas relacionadas à doença de Mèniére, quando comparamos o número de doentes graves ou com doença incapacitante submetidos a procedimento destrutivos, aqui no Brasil e em outros países.
— com Rebecca Maunsell, Lorena Giacomin, Guita Stoler, Raquel Mezzalira e Otavio Garcia.